AUXÍLIO-DOENÇA: TUDO O QUE PRECISA SABER

Fabricio Gwadera

O Auxílio-doença é um benefício que tem por finalidade a substituição da renda mensal do segurado que se encontra acometido por alguma enfermidade que o incapacita de forma total, porém temporária pelo período superior a 15 (quinze) dias consecutivos. Caso a incapacidade seja permanente, poderá acarretar em outro benefício como a aposentadoria por invalidez (quando total) ou auxílio-acidente (quando parcial).

Terá direito ao auxílio-doença todo segurado do INSS que cumprir os três requisitos legais exigidos, que são:

  1. Carência: é o número mínimo de contribuição mensal exigido pela Previdência Social para a concessão de benefício, que neste caso será de 12 (doze) contribuições mensais, via de regra, pois existem exceções (artigo 26, inciso II, da Lei 8.213/91). 

Observação em relação à exceção: não será exigido período de carência nos casos de acidente de qualquer natureza ou causa e de doença profissional ou do trabalho, mesma regra se aplicada ao segurado que após se filiar ao Regime Geral da Previdência Social, for acometido por alguma doença ou afecções que esteja especificada na lista elaborada pelo Ministério da Saúde, do Trabalho e da Previdência, que é atualizada a cada 3 (três) anos.

  1. Qualidade de segurado: é o termo utilizado para definir todas aquelas pessoas que contribuem para o INSS e dessa forma terão direito à cobertura previdenciária, podendo usufruir dos benefícios e serviços oferecidos pelo INSS. Após o segurado deixar de contribuir para a Previdência Social, ainda manterá por um período essa qualidade, denominado período de graça. 
  2. Incapacidade para o trabalho: pelo período superior a 15 (quinze) dias consecutivos, de forma a gerar uma incapacidade temporária, pois se for permanente, poderá ter direito a aposentadoria por invalidez. A incapacidade pode ser resultante de doença ou acidente, devendo ser comprovada através de perícia médica realizada pelo INSS.

Agora que já sabem quais são os requisitos para solicitar o auxílio-doença, vamos aos meios disponíveis que são o telefone 135 ou procedimento via internet que irá gerar um protocolo de agendamento, onde poderá ser impresso e assim ter o requerimento com dia, hora e local em mãos para maior comodidade. Mas para realizar o pedido via internet é preciso se cadastrar no portal “Meu INSS”, se cadastrar informando nome, CPF, telefone e e-mail, responder um questionário e criar uma senha, logo após basta fazer login com seu CPF e senha, vá ao menu “Agendamentos e Requerimentos”, clique em “Novo Requerimento” e faça sua solicitação, segundo as instruções do próprio site.  

Para a concessão do auxílio-doença é necessário apresentar os seguintes documentos:

  • De identificação oficial com foto, que seja possível o reconhecimento do requerente e CPF;
  • Carteira de trabalho, carnês de contribuição e demais documentos que mostrem as contribuições realizadas ao INSS, para demonstrar a qualidade de segurado e carência quando exigível; 
  • Documentos e laudos médicos que comprovem o tratamento contra a enfermidade, podendo ser atestados, exames, relatórios, entre outros, que serão analisados pelo perito em perícia médica realizada no INSS;
  • Caso seja empregado, deverá levar declaração devidamente assinada pelo empregador, que informe a data do último dia trabalhado;
  • Em caso de acidente de trabalho levar o CAT (comunicação de acidente de trabalho);
  • Para o segurado especial (trabalhador rural, lavrador, pescador), é necessários os documentos que comprovem essa situação.

Para o recebimento do auxílio-doença não é necessário que o segurado esteja incapacidade para toda e qualquer atividade, mas sim que esteja impossibilitado de realizar seu trabalho laboral habitual. Devendo estar sanado os requisitos no momento do fato gerador, ou seja, na data de início da incapacidade. Sendo que o valor do benefício irá depender das contribuições realizadas pelo segurado no passado.

Dispõe o artigo 59 da Lei 8.213/91: “O auxílio-doença será devido ao segurado que, havendo cumprido, quando for o caso, o período de carência exigida nesta Lei, ficar incapacitado para o seu trabalho ou para sua atividade habitual por mais de 15 (quinze) dias consecutivos”.

 

Nos casos de desempregado que necessite do auxílio-doença somente terá direito se ainda estiver no “período de graça”, onde ainda possuirá qualidade de segurado. Porém há uma exceção, onde mesmo não tendo atualmente a qualidade de segurado, ainda terá direito ao benefício, que é nos casos de se tornar incapaz para o trabalho dentro do “período de graça”, pois desta forma entende-se que o segurado se tornou incapaz quando ainda tinha qualidade de segurado, mas por algum motivo, que pode ser pelo não requerimento ou indeferimento não obteve o benefício.

Quando o segurado está em gozo de auxílio-doença, é possível computar esse período como tempo de contribuição, assim não será perdido esse tempo e poderá computar para a aposentadoria. Por isso é necessário que os períodos de auxílio-doença sejam seguidos por períodos de atividade. Contudo se após cessar o benefício o segurado não retornar a atividade, este período não poderá ser computado como de contribuição para a Previdência Social.

A Previdência Social é uma espécie de “seguro”, sendo assim não cobre os eventos anteriores ao início da relação jurídica. Por isso é importante saber se a doença ou lesão é preexistente ao ingresso do segurado no sistema previdenciário. Caso já existisse a doença, mas não a incapacidade, esta pessoa terá sim direito ao auxílio-doença. Conforme artigo 59, §1º, da Lei 8213/91:

“Não será devido o auxílio-doença ao segurado que se filiar ao Regime Geral da Previdência Social já portador da doença ou da lesão invocada como causa para o beneficio, exceto quando a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento da doença ou da lesão”.

Apesar de ser um benefício que exige o cumprimento de carência ou seja 12 (doze) contribuições mensais, há uma lista de doenças que desobriga o segurado de cumprir a carência, e estão elencadas no artigo 151 da Lei 8.213/91 e no Anexo XLN da IN 77/2015, sendo elas:

  • Tuberculose ativa;
  • Hanseníase;
  • Alienação mental;
  • Neoplasia maligna;
  • Cegueira;
  • Paralisia irreversível e incapacitante;
  • Doença de Parkinson;
  • Espondiloartrose anquilosante;
  •   Nefropatia grave;
  • Estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante);
  • Síndrome de imunodeficiência adquirida – AIDS;
  •  Contaminação por radiação com base em conclusão da medicina especializada;
  • Hepatopatia grave;
  • Esclerose múltipla.

As naturezas do auxílio doença poderão ser de duas espécies, sendo a previdenciária ou acidentária, onde a primeira é devida nos casos em geral que a doença ou lesão não possui nexo causal com o trabalho; e a segunda é na ocorrência de doença ou lesão oriunda de um acidente de trabalho ou doença ocupacional, neste não exige carência e gera estabilidade pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses no trabalho após a cessação do benefício, além da obrigação da empresa em manter o recolhimento de FGTS no período de afastamento.

O benefício terá início para o segurado empregado a partir do 16° (décimo sexto) dia contado do afastamento da atividade laboral, vale lembrar que os primeiros 15 (quinze) dias serão pagos pelo empregador a título de salário (artigo 60, §3° da Lei 8.213/91); ou quando o segurado estiver afastado da atividade por mais de 30 (trinta) dias da atividade laborativa, será da data do requerimento administrativo (artigo 72, inciso III do Decreto 3.048/99). Para os demais segurados, incluindo o doméstico, a partir da data de início da incapacidade (artigo 72, inciso II do Decreto 3.048/99); ou a partir da data do requerimento administrativo, se requerido quando o segurado já estiver afastado da atividade por mais de 30 (trinta) dias (artigo 72, inciso III do Decreto 3.048/99).

A cessação do benefício se dará nos termos do artigo 78 do Decreto 3.048/99: “O auxílio-doença cessa pela recuperação da capacidade para o trabalho, pela transformação em aposentadoria por invalidez ou auxílio-acidente de qualquer natureza, neste caso se resultar sequela que implique redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia”.

Uma prática comum do INSS é a alta programada, que ao conceder o benefício de auxílio-doença, estabelece de forma automática a data de cessação, dispensando assim o segurado da realização de uma nova perícia. Desta forma caso o segurado entenda que permanece incapacitado deverá agendar um Pedido de Prorrogação, agendando dessa forma nova perícia médica.

A Lei 13.457/17 regulamentou no artigo 60, §8° da Lei de Benefícios (8.213/91) esta prática, trazendo: “sempre que possível, o ato de concessão ou de reativação de auxílio-doença, judicial ou administrativo, deverá fixar o prazo estimado para a duração do benefício”. Porém tal medida transfere ao segurado a responsabilidade de se auto avaliar, ou seja, julgar se está apto ou não para retornar a atividade laboral.

O cálculo do valor do benefício será realizado através da média aritmética simples dos maiores salários de contribuição correspondente a 80% (oitenta por cento) do período contributivo, para recebimento de 91% (noventa e um por cento) do salário de benefício, inclusive para o decorrente de acidente de trabalho, conforme artigo 61 da Lei 8.213/91. Aqui não se aplica o fator previdenciário. Quem estiver em gozo do auxílio-doença terá direito ao recebimento do 13° salário integral, pago pela empresa, que será do período trabalhado incluindo os 15 (quinze) dias e a Previdência Social, acará com o período referente ao afastamento.

O segurado que estiver em gozo de auxílio-doença, via de regra não poderá exercer atividade remunerada, pois se terá seu benefício cancelado desde o retorno a atividade, conforme dispõe o artigo 60, §6° da Lei 8.213/91.  Porém a exceção está no artigo 73 do Decreto 3.048/99, que é o caso de o segurado exercer mais de uma atividade e fica incapaz apenas para uma delas, então nesse caso poderá trabalhar e receber o benefício, porém com valor proporcional. Logo em seguida temos o artigo 74, que traz o caso de o segurado se tornar permanentemente incapaz para uma das atividades que exerce, podendo assim ser mantido o auxílio-doença indefinidamente, vejamos:

Artigo 74 do Decreto 3.048/99: “Quando o segurado que exerce mais de uma atividade se incapacitar definitivamente para uma delas, deverá o auxílio-doença ser mantido indefinidamente, não cabendo sua transformação em aposentadoria por invalidez, enquanto essa incapacidade não se estender às demais atividades”.

O benefício de Auxílio-doença deverá ser revisto de forma periódica, com a finalidade de constatar se o beneficiário ainda reúne as condições para manutenção do benefício, sob pena de suspensão. Quando houver a necessidade deverá o segurado ser submetido ao processo de reabilitação profissional que é recomendado bem como custeado pela Previdência Social.  Caso seja reabilitado ou atestado o caráter permanente da incapacidade laboral, o auxílio-doença é cessado e poderá assim ser convertido em aposentadoria por invalidez ou em auxílio-acidente, conforme o caso. Vê-se o artigo 62, §1° da Lei 8.213/91:

“O segurado em gozo de auxílio-doença, insuscetível de recuperação para sua atividade habitual, deverá submeter-se a processo de reabilitação profissional para o exercício de outra atividade”. (caput do artigo 62).

“O benefício a que se refere o caput deste artigo será mantido até que o segurado seja considerado reabilitado para o desempenho de atividade que lhe garanta a subsistência ou, quando considerado não recuperável, seja aposentado por invalidez”. (§1° do artigo 62).

A Lei 13.846/19 (conversão da Medida Provisória 871/2019) trouxe uma inovação determinando que não seja devido a auxílio-doença para segurados reclusos em regime fechado (artigo 59, §2° da Lei), assim acaso seja em regime aberto ou semi-aberto fará jus ao benefício (artigo 59, §8° da Lei). Assim, caso no momento da reclusão esteja em gozo do auxílio este será suspenso (artigo 59, §3° da Lei).

A suspensão será de 60 (sessenta) dias contados da data de recolhimento conforme artigo 59, §4° da Lei 13.846/19, após este período será cessado o benefício. Mas caso seja posto em liberdade antes deste prazo será restabelecido a partir da data de soltura, conforme artigo 59, §5° da Lei. Já no caso da prisão ser declarada ilegal, o segurado terá direito ao recebimento do benefício por todo o período devido (artigo 59, §6° da Lei).

Contudo, os dispostos na Lei 13.846/19 irá se aplicar somente aos benefícios dos segurados que forem recolhidos à prisão a partir da data de publicação desta lei, ou seja, 18 de junho de 2019.

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